Service de Chirurgie Cancérologique Gynécologique et du Sein

Pôle Cancérologie – Spécialités de l'HEGP.
Labellisé par l'APHP «centre expert cancer du sein» et «centre expert en oncologie gynécologique».

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Cancer de l'ovaire - La chimiothérapie

  • La chimiothérapie : La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments directement dans le système veineux par l'intermédiaire de la chambre implantable. Elle a pour rôle de détruire les cellules cancéreuses quelque soit leur localisation.

    Lors du traitement initial elle est administrée toutes les trois semaines ou toutes les semaines selon les protocoles. Deux médicaments sont généralement associés, auxquels on ajoute maintenant une thérapeutique ciblée antiangiogénique.

    D'autres médicaments sont associés le jour de la chimiothérapie et les jours suivants, pour réduire ses effets secondaires (nausées, parfois anémie ou chute des globules blancs par exemple). Elle est réalisée dans la grande majorité des cas en ambulatoire, c'est-à-dire que tout est effectué dans la journée et vous repartez chez vous le soir.

    Les effets indésirables dépendent de chaque protocole. Des explications vous seront données sur les effets les plus fréquemment rencontrés avec le traitement qui vous sera proposé. Il peut vous être demandé de réaliser une prise de sang une fois par semaine et de nous faire faxer le résultat par votre laboratoire afin d'améliorer votre surveillance. Dans tous les cas, une prise de sang un peu plus complète doit être faite avant chaque administration de chimiothérapie. Nous devons en avoir le résultat lors de la consultation de chimiothérapie (oncologie médicale) qui a lieu le plus souvent toutes les 3 semaines, avant chaque cure. Elle nous aidera à évaluer comment vous tolérez le traitement et à l'adapter si besoin.

    Il peut vous être proposé de participer à des essais thérapeutiques vous permettant par exemple de vous faire bénéficier de nouvelles molécules.
  • De nouveaux médicaments améliorent la survie: Les inhibiteurs de PARP (polyADP ribose polymérase) sont une nouvelle classe de médicaments qui modifient l'arsenal thérapeutique des cancers de l'ovaire. Jusqu'à présent nous disposions de chimiothérapies pour le traitement de première ligne (paclitaxel et carboplatine), comme celui des récidives (mono ou polychimiothérapies à base de platine ou non selon le délai de survenue de la récidive, les traitements antérieurs et leurs éventuelles toxicités).
    Depuis 2012 le bevacizumab (AVASTIN), concomitant à une chimiothérapie puis en maintenance, complète ces traitements, soit en première ligne, soit au moment d'une récidive. Il a permis une amélioration notable du temps sans maladie (PFS) lors du traitement initial, mais pas de la survie globale.

    Les inhibiteurs de PARP, utilisent un mécanisme d'action différent des précédents médicaments. Les cancers séreux de haut grade comportent fréquemment la mutation d'un gêne qui participe à l'un des mécanismes principaux de réparation de l'ADN (recombinaison homologue). Les plus connus sont les deux gênes BRCA 1 et 2, mais d'autres ont été identifiés plus récemment (RAD51, PALPB2, etc). Les inhibiteurs de PARP, en bloquant l'autre voie importante de réparation, empêchent la cellule de réparer l'ADN et provoquent sa mort. On en déduit que ces médicaments seront surtout efficaces en cas de mutation germinale (de l'individu) ou somatique (de la tumeur) d'un de ces gênes.

    Les inhibiteurs de PARP sont efficaces lors des récidives platine sensibles.
    L'étude 19 (Ledermann J & al 2014), puis l'étude SOLO 2 (Pujade Lauraine E & al 2017) ont montré que l'olaparib (LYNPARZA) améliorait significativement la PFS des patientes traitées pour une récidive platine sensible d'un cancers séreux de haut grade (ou apparentés). L'étude SOLO 2 a inclus des patientes porteuses d'une mutation d'un gène BRCA, présentant une récidive sensible au platine et ayant répondu à une chimiothérapie par platine. La maintenance par olaparib, donné oralement, faisait ainsi passer la PFS de 5.5 mois à 19.1 mois (HR 0.30). La tolérance a été jugée acceptable. Les principaux effets secondaires étaient les nausées, la fatigue, les vomissements, des douleurs abdominales ou de la diarrhée. Cependant le traitement n'a dû être interrompu que dans 11% des cas. Ce médicament possède désormais une AMM pour cette indication. Un autre médicament de la même classe (niraparib, ZEJULA), donné dans la même indication que l'olaparib dans l'étude NOVA, procure le même résultat avec une amélioration significative de la PFS et une tolérance acceptable (Mirza M & al 2016). Ce médicament a par ailleurs montré une efficacité chez les patientes sans mutation connue des gènes BRCA, même si la différence avec le placebo est plus faible que chez les patientes avec mutation BRCA. Ce médicament possède une AMM pour les patientes en rechute sensible.
    Le rucaparib (RUBRACA), autre inhibiteur de PARP, procure des résultats similaires dans l'étude ARIEL3 (Coleman R & al 2017). Cependant ce médicament n'est pas encore disponible en France.

    Tout récemment, l'étude SOLO 1 (Moore K & al 2018) a donné des résultats majeurs pour le traitement de première ligne. Cet essai a inclus des patientes nouvellement traitées pour un cancer séreux de haut grade (ou apparenté), porteuses d'une mutation du gêne BRCA 1 ou 2. Le traitement a été donné à la fin de la chimiothérapie, pour une durée de 2 ans (ou jusqu'à progression). Les patientes qui ont reçu de l'olaparib ont bénéficié d'un allongement significatif de leur survie sans progression (36 mois supplémentaires par comparaison aux patientes sans olaparib). Les autres paramètres de survie étaient également améliorés.
    Ces résultats vont radicalement changer le traitement des patientes atteintes d'un cancer séreux de haut grade à un stade avancé. La recherche de mutation somatique ou germinale devient nécessaire dès le début de la prise en charge de façon à pouvoir discuter l'utilisation de l'olaparib en maintenance de la première chimiothérapie. Ceci implique l'organisation de circuits rapides pour le diagnostic des mutations des gênes BRCA, grâce à une collaboration entre les cliniciens, les généticiens et les plateformes de biologie moléculaire qui existe déjà et qui va être renforcé par le programme national GREAT. L'identification précoce des patientes porteuses de telles mutations est devenue capitale pour le traitement de leur maladie. Il est également capital de diagnostiquer les mutations germinales des gènes BRCA pour conseiller les patientes par rapport au dépistage des autres cancers favorisés par cette prédisposition ainsi que pour la recherche de la mutation BRCA1 ou 2 chez leur apparentés.